Форма заявки
      о согласовании создания места (площадки) накопления твердых
        коммунальных отходов на территории города Магнитогорска

                    Главе   администрации  Ленинского,  Правобережного,
                    Орджоникидзевского  района    города  Магнитогорска
                    (нужное вписать)
                    от ________________________________________________
                    ___________________________________________________
                     (для физического лица, в том числе индивидуального
                       предпринимателя - ФИО, для юридического лица -
                                    полное наименование)
                    Представитель заявителя ___________________________
                    ___________________________________________________
                      (ФИО, должность действующего от имени заявителя)

                    Документ, удостоверяющий личность заявителя /
                    представителя заявителя:
                    (нужное подчеркнуть)
                    ___________________________________________________
                    ___________________________________________________
                               (наименование, серия, номер,
                      дата выдачи документа, орган, выдавший документ)

                    Документ,  подтверждающий полномочия действовать от
                    имени заявителя ___________________________________
                                 (наименование, номер, дата документа -
                      доверенности, устава, положения, иного документа)
                    ОГРН ______________________________________________
                                     (для юридических лиц)
                    ОГРНИП ____________________________________________
                              (для индивидуального предпринимателя)
                    Контактный телефон /адрес электронной почты:
                    _________________________/_________________________
                    Почтовый индекс, адрес ____________________________
                    ___________________________________________________

                               Заявка
      о согласовании создания места (площадки) накопления твердых
        коммунальных отходов на территории города Магнитогорска

     Прошу согласовать создание места  (площадки)   накопления  твердых
коммунальных отходов (далее -  ТКО):   контейнерной   площадки и  (или)
специальной  площадки   для   складирования крупногабаритных   отходов,
(нужное вписать)
на территории города Магнитогорска со следующими данными:

       1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица	
Полное наименование		
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц		
Фактический адрес		
Фамилия имя отчество руководителя		
Контактный телефон		
Адрес электронной почты		
Для индивидуального предпринимателя	
Фамилия имя отчество		
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей		
Адрес регистрации по месту жительства		
Контактный телефон		
Адрес электронной почты		
Для физического лица	
Фамилия имя отчество		
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации		
Адрес регистрации по месту жительства		
Контактный телефон		
Адрес электронной почты		

         2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Район города		
Улица		
Дом		
Корпус		
Географические координаты (широта, долгота)		
Кадастровый номер земельного участка		
Наличие зарегистрированного в
установленном порядке права собственности
на земельный участок (да/нет)		
Наличие документа, дающего право
на использование земельного участка (да/нет)		
Форма собственности земельного
участка:частная/муниципальная/ федеральная/государственная собственность не разграничена (нужное вписать)		
Наличие на земельном участке
места (площадки) для накопления
ТКО, созданное до 01.01.2019 г. (да/нет)		
Дополнительная информация
(при наличии)		

  3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления
                                 ТКО

Назначение площадки
(для ТКО/для КГО/для ТКО и КГО)		
Тип площадки (открытая/закрытая)		
Площадь, кв. м		
Тип покрытия		
Материал ограждения		
Высота ограждения, м		
Наличие навеса (да/нет)		
Наличие пандуса (да/нет)		
Наличие бордюра от проезжей части (да/нет)		
Наличие оборудованных подъездных путей для
автотранспорта (да/нет)		
Минимальное расстояние от площадки до ближайшего объекта(ов)*(1)	
Объект: Многоквартирные жилые
дома/ индивидуальные жилые дома		
Объект: Детские игровые и спортивные
площадки, здания и игровые, прогулочные
и спортивные площадки организации
воспитания и обучения, отдыха и
оздоровления детей и молодежи		
Объект: Территории медицинских организаций		
Размещаемые мусоросборники*(2)	
Контейнеры:	
- материал (пластик/металл)		
- количество, ед.		
- объем куб. м		
- наличие крышки (да/нет)		
- наличие колес (да/нет)		
- заглубленные (да/нет)		
Бункеры:		
- материал (пластик/металл)		
- количество, ед.		
- объем куб. м		
- наличие крышки (да/нет)		

     4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создается
                      место (площадка) накопления ТКО

Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО (адрес, вид объекта (многоквартирный дом/ индивидуальный жилой дом/ нежилое здание/ жилое здание(дом)/строение/сооружение - нужное вписать)		
Сведения о территории (части территории) города, при осуществлении деятельности на которой у физических и юридических лиц образуются ТКО (внутриквартальная территория общественного пользования/ территория общего пользования в районе индивидуальных жилых застроек/ территория ограниченного пользования / иная незакрепленная территория города - нужное вписать)		

5. Данные о собственнике(ах) земельного участка, на котором планируется
              создание места (площадки) накопления ТКО*(3)

Для юридического лица	
Полное наименование		
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц		
Фактический адрес		
Контактный телефон		
Адрес электронной почты		
Для индивидуального предпринимателя	
Фамилия имя отчество		
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей		
Адрес регистрации по месту жительства		
Контактный телефон		
Адрес электронной почты		
Для физического лица	
Фамилия имя отчество		
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации		
Адрес регистрации по месту жительства		
Контактный телефон		
Адрес электронной почты		
Для многоквартирного жилого дома*(4)	
Способ управления многоквартирным домом		
Наименование управляющей организации:*(5)		
- основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц		
- фактический адрес		
- контактный телефон		
- адрес электронной почты		
- фамилия имя отчество руководителя		
Сведения о законном представителе собственников помещений в многоквартирном доме:*(6)		
- фамилия имя отчество		
- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации		
- адрес регистрации по месту жительства		
- контактный телефон		
- адрес электронной почты		

     6. Данные о документе, дающем право на использование земельного
  участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления
                               ТКО*(7)

Вид документа (договор/разрешение на использование)		
Реквизиты документа:		
- дата документа		
- регистрационный номер документа		
- сторона, предоставившая право на использование земельным участком		
- сторона, получившая право на использование земельного участка		
- срок использования		
Дополнительная информация
(при наличии)		

     Срок проведения работ по обустройству места (площадки)  накопления
ТКО: __________.
     Подтверждаю принятие  обязательств  по  обустройству  и содержанию
места (площадки) накопления  ТКО,   указанного  в  настоящей  Заявке, в
соответствии с требованиями   законодательства  Российской  Федерации в
области   санитарно-эпидемиологического благополучия населения  и иного
законодательства   Российской Федерации,  а  также  требованиям  Правил
благоустройства территории города Магнитогорска.

     Приложение (наименование и реквизиты  документов,   приложенных  к
заявке):
1. _____________ на ___ л. в 1 экз.;
2. _____________ на ___ л. в 1 экз.

     Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений  и
документов.

Заявитель (представитель заявителя):
______________ ______________ _________________________
     (дата)       (подпись)             (ФИО)

     Предупрежден(а), что создание мест (площадок)  накопления  ТКО  на
территории города Магнитогорска  без   согласования   с  администрацией
города, создание мест (площадок) накопления  ТКО,   не  соответствующих
требованиям    законодательства     Российской   Федерации   в  области
санитарно-эпидемиологического   благополучия   населения   и      иного
законодательства Российской Федерации,   устанавливающего  требования к
местам (площадкам) накопления ТКО, требованиям  Правил  благоустройства
территории города Магнитогорска, утвержденных  Магнитогорским городским
Собранием депутатов, запрещается.
     В соответствии с   Федеральным   законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" в целях обеспечения соблюдения Правил обустройства
мест (площадок) накопления   твердых  коммунальных отходов и ведения их
реестра, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 31.08.2018 N 1039, и иных нормативных правовых актов свободно, своей
волей и в своем интересе предоставляю   свои  персональные данные и даю
согласие администрации ________________________________________________
_______________________________________________________________________
            (Ленинского/Орджоникидзевского/Правобережного)
района города Магнитогорска, расположенной по адресу: _________________
______________________________________________________________________,
на обработку моих персональных данных -  любое  действие (операцию) или
совокупность действий (операций), совершаемых  с использованием средств
автоматизации  или  без  использования  таких   средств с персональными
данными, включая сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,
уточнение     (обновление,    изменение),   извлечение,   использование
персональных  данных, указанных в данной заявке с соблюдением принципов
и правил,   предусмотренных  Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных".

     Данное согласие действует с момента подачи  заявки  и  может  быть
отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
     Способ получения результата (вписать один из указанных способов):
______________________________________________________________________.
   (выдать на руки, направить почтой по указанному в заявке адресу)

Заявитель (представитель заявителя):
______________ ______________ _________________________
     (дата)       (подпись)            (ФИО)